<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Georgia

 

VSRS Sklep II Ips 216/2016

Sodišče:Vrhovno sodišče
Oddelek:Civilni oddelek
ECLI:ECLI:SI:VSRS:2018:II.IPS.216.2016
Evidenčna številka:VS00014903
Datum odločbe:05.07.2018
Opravilna številka II.stopnje:VSM Sodba I Cp 123/2016
Datum odločbe II.stopnje:11.02.2016
Senat:Anton Frantar (preds.), dr. Ana Božič Penko (poroč.), dr. Mateja Končina Peternel, mag. Rudi Štravs, Janez Vlaj
Področje:OBLIGACIJSKO PRAVO - VARSTVO POTROŠNIKOV - ZAVAROVALNO PRAVO
Institut:zavarovalna pogodba - splošni zavarovalni pogoji - razlaga pogodbe - nejasna določila v posebnih primerih - nezgodno zavarovanje - izključitev zavarovalnega kritja - aktivno zdravljenje - nepošteni pogodbeni pogoji - dopuščena revizija

Jedro

Revident utemeljeno opozarja, da ob sklenitvi zavarovalne pogodbe ni mogel predvideti, v kakšnem obsegu bo upravičen do plačila dnevne odškodnine. Sporna določila Splošnih pogojev vsebujejo pravni standard „aktivno zdravljenje“, katerega vsebina ni jasno določena in je tudi ne napolnjuje ustaljena sodna praksa. Obveznost zavarovalnice v teh določilih ni opredeljena tako, da bi jasno razkrivala vse elemente, pomembne za presojo zavarovančevega pravnega položaja.

Izrek

I. Reviziji se ugodi, sodbi sodišč druge in prve stopnje se razveljavita ter se zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Odločitev o revizijskih stroških se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je razsodilo, da je toženka dolžna tožniku v 15 dneh plačati 630,00 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi. V presežku (do glavnice 3.000,00 EUR in delno za obrestni del) je zahtevek zavrnilo. Tožniku je naložilo povrnitev pravdnih stroškov toženke.

2. Sodišče druge stopnje je pritožbo tožnika zavrnilo in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje. Odločilo je, da tožnik sam nosi svoje stroške pritožbenega postopka.

3. Vrhovno sodišče je s sklepom II DoR 91/2016 z dne 19. 5. 2016 revizijo dopustilo glede vprašanja, ali je sodišče pri presoji določila Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje oseb 01-NEZ-01/08 (v nadaljevanju Splošni pogoji), ki izključuje dolžnost zavarovalnice za izplačilo odškodnine „za čas, ko se zavarovanec ni aktivno zdravil“ pravilno uporabilo določbe Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) o razlagi pogodb (82. in 83. člen OZ) ter določb glede splošnih pogojev pogodbe (120. in 121. člen OZ).

4. Tožnik je zoper sodbo sodišča druge stopnje vložil revizijo zaradi zmotne uporabe materialnega prava. V njej navaja, da so Splošni pogoji v delu, kjer določajo pojem aktivnega zdravljenja, nejasni in nedoločljivi. Gre za vnaprej natisnjeno vsebino pogodbe, ki je bila pripravljena izključno s strani toženke. Pojem aktivnega zdravljenja ni določljiv, saj je v Splošnih pogojih navedeno, da se v čas aktivnega zdravljenja ne šteje čas čakanja na diagnozo, medicinske posege, fizioterapijo in podobno. Predvsem besedna zveza „in podobno“ pomeni, da lahko zavarovalnica po lastni presoji in volji zmeraj najde nek izključevalni razlog. Gre za nek razlog, ki v Splošnih pogojih sploh ni eksplicitno določen in ga stranka ne more predvideti, še najmanj ob sklenitvi zavarovalne pogodbe. Zavarovanci plačajo premijo za zavarovanje dnevne odškodnine, da se jim na ta način nadomesti izpad dohodka, ki ga imajo zaradi nezmožnosti opravljanja svojega dela. Na dolžino zdravljenja poškodovanci nimajo vpliva; v zdravstvu so čakalne vrste in se zdravljenje skoraj vedno zavleče brez krivde zavarovanca. Razlaga Splošnih pogojev, kot sta jo sprejeli sodišči prve in druge stopnje, ni v skladu z 82. in 83. členom OZ. Tožnik ne ve in ne more vedeti, v kakšnem obsegu bo upravičen do plačila dnevne odškodnine, saj razlogi termina „aktivno zdravljenje“ niso v celoti vnaprej določeni, zavarovalnica je pustila zadeve odprte z besedno zvezo „in podobno“. Priporočila Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju ZZZS) niso sestavni del Splošnih pogojev, niti niso v Splošnih pogojih zajeti. Iz zavarovalne pogodbe izhaja, da so njen sestavni del Splošni pogoji, nikjer iz zavarovalne pogodbe pa ne izhaja, da naj bi bil njen del tudi priporočila ZZZS. Ta stranki niso bila predstavljena, niti predložena k pogodbi. Z razlago sodišč prve in druge stopnje je tožnik izgubil pravico do dnevne odškodnine za dneve popolne delovne nezmožnosti. Taka situacija vsekakor ni zajeta v namenu takega zavarovanja. Tožnik je zavarovanje sklenil zato, da bi nadomestil izgubo na dohodku v času bolniškega staleža. Bolniški stalež se je zavlekel zaradi razlogov, na katere tožnik ni mogel vplivati. Kaznovan pa je z izplačilom bistveno manjšega obsega dnevne odškodnine, kot bi mu glede na zdravstveno dokumentacijo dejansko pripadala. V skladu z 121. členom OZ taka določila Splošnih pogojev toženke nasprotujejo namenu sklenjene pogodbe, zaradi česar jih sodišče ne bi smelo upoštevati.

5. Revizija je bila po 375. členu Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju ZPP) vročena toženki, ki nanjo ni odgovorila.

6. Revizija je utemeljena.

7. V primeru dopuščene revizije Vrhovno sodišče izpodbijano sodbo preizkusi samo v tistem delu in glede tistih konkretnih pravnih vprašanj, glede katerih je bila revizija dopuščena (drugi odstavek 371. člena ZPP).

8. Tožnik je 14. 4. 2013 utrpel raztrganje notranjega in zunanjega meniskusa levega kolena. Na podlagi police nezgodnega zavarovanja je od toženke zahteval dnevno nadomestilo 15,00 EUR za zdravljenje poškodbe v času 200 dni, kolikor je trajala njegova začasna nezmožnost za delo. Pravnomočno mu je bila prisojena odškodnina za 42 dni aktivnega zdravljenja.

9. Sodišče prve stopnje je ocenilo, da je v Splošnih pogojih, ki so sestavni del konkretne zavarovalne pogodbe, jasno in nedvoumno določeno, kdaj je zavarovanec upravičen do povračila dnevne odškodnine. Do povračila te je upravičen v času aktivnega zdravljenja; gre za čas, ki je običajno potreben za zdravljenje določenih poškodb, pri čemer ta ni nujno enak dejanski nezmožnosti za delo in se v njega ne šteje čas čakanja na diagnostične preiskave, medicinske preglede, fizioterapijo, ustrezno delovno mesto in podobno; običajni čas zdravljenja pa se ugotavlja na podlagi povprečnega trajanja zdravljenja poškodbe glede na priporočila ZZZS.1 Na podlagi mnenja izvedenca je ugotovilo, da je bil tožnik septembra 2013 operiran; rekonstruirali so mu sprednjo križno vez, ki si je ni poškodoval v nezgodi 14. 3. 2013, in naredili toaleto obeh meniskusov, ki si ju je poškodoval v tej nezgodi. V času zdravljenja je čakal na preglede pri kirurgu, ortopedu, na MR preiskavo, na operativni poseg, kar je skupaj trajalo pet mesecev, pri čemer se je zdravil tudi zaradi rekonstrukcije leve križne vezi, ki v obravnavani nezgodi ni bila poškodovana. Sledilo je mnenju izvedenca, ki je upošteval priporočila ZZZS, po katerih je za tako poškodbo priporočen čas zdravljenja 21 dni; ker je šlo za poškodbo obeh meniskusov, je treba ta čas po mnenju izvedenca pomnožiti z dva. Čas aktivnega zdravljenja je na podlagi navedenega ocenilo na 42 dni. Sodišče druge stopnje se je s presojo sodišča prve stopnje strinjalo in zavrnilo pritožbene očitke, da naj bi bila omenjena določila Splošnih pogojev nejasna oziroma nična.

10. Splošni pogoji pogodbe, ki jih določi en pogodbenik in so vsebovani v formularni pogodbi, ali se pogodba nanje sklicuje, dopolnjujejo posebne dogovore med pogodbenikoma v isti pogodbi in zavezujejo enako kot ti (120. člen OZ). Sodišče sme zavrniti uporabo posameznih določil splošnih pogojev, ki drugi stranki jemljejo pravico ugovorov, pomenijo zanjo izgubo pravic iz pogodbe ali so sicer nepravična in zanjo pretirano stroga (drugi odstavek 121. člena OZ). V obravnavanem primeru gre za pogodbeno razmerje med zavarovalnico in potrošnikom, zato pride v poštev tudi uporaba (specialnih) določb Zakona o varstvu potrošnikov (v nadaljevanju ZVPot). Pogodbeni pogoji se štejejo za nepoštene, če povzročijo, da je izpolnitev pogodbe znatno drugačna od tistega, kar je potrošnik utemeljeno pričakoval (tretja alineja prvega odstavka 24. člena ZVPot). Ob izpolnitvi tega pogoja se za nepošten pogodbeni pogoj šteje tudi določba, ki podjetju dajejo izključno pravico razlage pogodbenih določil (šestnajsta alineja tretjega odstavka 24. člena ZVPot).

11. Revident utemeljeno opozarja, da ob sklenitvi zavarovalne pogodbe ni mogel predvideti, v kakšnem obsegu bo upravičen do plačila dnevne odškodnine. Sporna določila Splošnih pogojev vsebujejo pravni standard „aktivno zdravljenje“, katerega vsebina ni jasno določena in je tudi ne napolnjuje ustaljena sodna praksa. Obveznost zavarovalnice v teh določilih ni opredeljena tako, da bi jasno razkrivala vse elemente, pomembne za presojo zavarovančevega pravnega položaja. Na navedeno kažejo zlasti določbe Splošnih pogojev, v skladu s katerimi: čas aktivnega zdravljenja ugotavlja izključno zavarovalnica; v čas aktivnega zdravljenja ne šteje čas čakanja na diagnostične preiskave, medicinske posege, na ustrezno delovno mesto, invalidsko komisijo in podobno; se običajni čas zdravljenja poškodbe ugotavlja na podlagi povprečnega trajanja zdravljenja poškodbe glede na priporočila ZZZS.2 Pri omenjeni presoji je pomembno tudi dejstvo, da priporočila ZZZS tožniku (zavarovancu) niti niso bila izročena.3

12. Presoja o nedoločenosti pogodbene obveznosti zavarovalnice za izplačilo zavarovalnine za dnevno nadomestilo,4 pa tudi sicer vsebina zgoraj povzetih določb Splošnih pogojev, na podlagi citiranih določb OZ in ZVPot utemeljuje sklep, da so Splošni pogoji v obravnavanem delu nepošteni oziroma nični. Upoštevaje oceno, da lahko konkretna zavarovalna pogodba obstane tudi brez teh pogodbenih določil (prvi odstavek 88. člena OZ), bi pravilna uporaba materialnega prava narekovala ugotavljanje dejstev o tem, koliko časa je trajala tožnikova nezmožnost za delo zaradi obravnavane nezgode. Ta dejanska presoja je zaradi zmotnega materialnopravnega izhodišča izostala; manjka dejanska razmejitev med trajanjem bolniškega staleža, ki je bil potreben zaradi poškodbe meniskusov, in njegovim trajanjem zaradi poškodbe križne vezi (tožnik se je po ugotovitvi sodišča prve stopnje v obdobju 200 dni, v katerem je bil v bolniškem staležu, zdravil tudi zaradi rekonstrukcije leve križne vezi, ki v obravnavani nezgodi ni bila poškodovana). Vrhovno sodišče je zato reviziji ugodilo, sodbi sodišč druge in prve stopnje razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje (drugi odstavek 380. člena ZPP). Napotki za nadaljnje delo so razvidni že iz zgornje obrazložitve.

13. Na podlagi tretjega odstavka 165. člena ZPP je Vrhovno sodišče odločitev o revizijskih stroških pridržalo za končno odločbo.

-------------------------------
1 Določbe 2., 3. in 4. točke četrtega odstavka 15. člena Splošnih pogojev.
2 Določbe 3. in 4. točke četrtega odstavka 15. člena Splošnih pogojev.
3 Dejstvo njihove neizročitve tožniku v nasprotju s stališčem, ki sta ga zavzeli sodišči prve in druge stopnje, ni nepomembno. Za zavarovalno pogodbo namreč veljajo specialna določila o tem, kdaj splošni in posebni zavarovalni pogoji (smiselno pa tudi priporočila ZZZS, na katera se ti sklicujejo) veljajo kot sestavni del pogodbe in vežejo stranke. Pravila za veljavnost zavarovalnih pogojev po 926. členu ZOR so strožja od splošnih pravil iz 120. člena OZ; ob sklenitvi zavarovalne pogodbe morajo biti ti izročeni sklenitelju zavarovanja (primerjaj 926. člen OZ in odločbi Vrhovnega sodišča II Ips 30/2004 ter II Ips 144/2003).
4 Po določbi drugega odstavka 34. člena OZ mora biti pogodbena obveznost določena oziroma določljiva, sicer je pogodba nična (35. člen OZ).


Zveza:

OZ člen 82, 83, 88, 120, 121, 121/2. ZVPot člen 24, 24/1-3, 24/3-6

Pridruženi dokumenti:*

*Zadeve, v katerih je sodišče sprejelo vsebinsko enako stališče o procesnih oz. materialnopravnih vprašanjih.
Datum zadnje spremembe:
13.09.2018

Opombe:

P2RvYy0yMDE1MDgxMTExNDIxNTkw