<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Times New Roman

Višje delovno in socialno sodišče
Oddelek za socialne spore

VDSS Sodba Psp 133/2018
ECLI:SI:VDSS:2018:PSP.133.2018

Evidenčna številka:VDS00015486
Datum odločbe:24.08.2018
Senat:Elizabeta Šajn Dolenc (preds.), Edo Škrabec (poroč.), Nada Perič Vlaj
Področje:ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
Institut:zdravljenje v tujini - Republika Hrvaška - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - evropska kartica zdravstvenega zavarovanja

Jedro

Upoštevaje mednarodne predpise je potrebno oba zavarovanca v enakih okoliščinah enako obravnavati. Enako kot to velja za hrvaškega zavarovanca (torej da sam plača participacijo), velja tudi za tožnico. Pri tem za samo odločitev ni odločilno dejstvo, zakaj je tožnica potovala na Hrvaško, niti ni odločilno njeno socialno stanje oziroma kot to sama navaja v pritožbi, da ima nizko pokojnino.

Izrek

Pritožba se zavrne in se potrdi sodba sodišča prve stopnje.

Obrazložitev

1. Sodišče prve stopnje je z izpodbijano sodbo zavrnilo tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi tožene stranke št. ... z dne 15. 5. 2017 in št. ... z dne 10. 4. 2017 in da tožena stranka tožnici povrne stroške doplačila do polne vrednosti zdravstvenih storitev na hrvaškem v znesku 1.395,00 HRK.

2. Zoper sodbo je pritožbo vložila tožnica. V pritožbi navaja, da ima nizko pokojnino in da ji tudi znesek, ki ga uveljavlja s tožbo, veliko pomeni. Zaradi zdravstvenih težav je imela veliko stroškov. Tudi okrevanje je trajalo dlje časa in ji je pustilo tudi psihične posledice. Predlaga, da se izpodbijana sodba spremeni tako, da se ugodi tožbenemu zahtevku.

3. V odgovoru na pritožbo tožena stranka meni, da je pritožba neutemeljena, zato predlaga, da pritožbeno sodišče pritožbo kot neutemeljeno zavrne.

4. Pritožba ni utemeljena.

5. Po preizkusu zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da je sodišče prve stopnje razčistilo dejstva, bistvena za odločitev o zadevi ter na podlagi pravilne uporabe materialnega prava tudi pravilno razsodilo. Pri tem ni kršilo postopkovnih določb, na katere pritožbeno sodišče na podlagi drugega odstavka 350. člena Zakona o pravdnem postopku (v nadaljevanju: ZPP)1 pazi po uradni dolžnosti.

6. Sodišče prve stopnje je presojalo drugostopenjsko odločbo tožene stranke št. ... z dne 15. 5. 2017, s katero je bila zavrnjena tožničina pritožba vložena zoper prvostopenjsko odločbo št. ... z dne 10. 4. 2017. Z omenjeno odločbo je bila zavrnjena tožničina zahteva za povračilo stroškov doplačila do polne vrednosti zdravstvenih storitev na Hrvaškem v znesku 1.395,00 HRK.

7. Iz dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo sodišče prve stopnje izhaja, da je tožnica v Republiki Hrvaški uveljavljala zdravstvene storitve. Tožnica je padla in bila zaradi poškodbe hostpitalizirana v bolnišnici na A. v času od 15. 3. 2017 do 17. 3. 2017. Tožnica je uporabila Evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja, tako da plačilo stroškov opravljenega bolnišničnega zdravljenja ni sporno. Sporen je le strošek participacije v višini 1.395,00 HRK, ki ga je morala plačati tožnica in katerega povrnitev zahteva od tožene stranke.

8. V 133. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: POZZ)2 je določeno, da zavarovana oseba, ki uveljavlja zdravstvene storitve v državi, za katero velja pravni red EU ali meddržavna pogodba, ima pravice v obsegu in po postopku, ki je določen s pravnim redom EU ali meddržavno pogodbo. Sodišče prve stopnje pravilno navaja, da je za rešitev te zadeve potrebno uporabiti Uredbo Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti (UL l. št. 166/04, 284/09, v nadaljevanju: Uredba) in Uredbo Evropskega parlamenta in Sveta (ES)3. Kot je to določeno v 19. členu Uredbe so zavarovane osebe, ki začasno bivajo v državi članici, ki ni pristojna država članica, torej v drugi državi članici, upravičene do storitev, ki jih med začasnim bivanjem potrebujejo iz zdravstvenih razlogov ob upoštevanju narave storitev in pričakovanega trajanja začasnega bivanja. Te storitve v imenu pristojnega nosilca zagotavlja nosilec v kraju začasnega prebivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bile osebe zavarovane po navedeni, torej njegovi zakonodaji. V 5. točki 25. člena Izvedbene uredbe je nadalje določeno, da se povračila nastalih stroškov zdravstvenih storitev zavarovani osebi izvedejo po predpisih države začasnega bivanja in po cenah, kot jih prizna pristojni tuji nosilec zavarovanja.

9. Kot izhaja iz dokumentacije v upravnem spisu, je hrvaški nosilec zdravstvenega zavarovanja toženi stranki 28. 3. 2017 na obrazcu E 126 SI sporočil, da znesek 1.395,00 HRK prestavlja strošek participacije oziroma sodelovanja pri stroških zdravstvenega zavarovanja, ki bi ga moral v primeru, ko bi šlo za hrvaškega zavarovanca, kriti sam. Gre torej za znesek, ki ga plača zavarovanec (6. točka 3. odstavka 19. člena hrvaškega zakona o obveznem zdravstvenem zavarovanju, Narodne Novine, št. 80/13 in 137/13).

10. Upoštevaje mednarodne predpise je potrebno oba zavarovanca v enakih okoliščinah enako obravnavati. Enako kot to velja za hrvaškega zavarovanca (torej da sam plača participacijo), velja tudi za tožnico. Pri tem za samo odločitev ni odločilno dejstvo, zakaj je tožnica potovala na Hrvaško, niti ni odločilno njeno socialno stanje oziroma kot to sama navaja v pritožbi, da ima nizko pokojnino.

11. Glede na navedeno je pritožbeno sodišče na podlagi 353. člena ZPP pritožbo kot neutemeljeno zavrnilo in potrdilo izpodbijano sodbo sodišča prve stopnje.

-------------------------------
1 Ur. l. RS, št. 26/99 s spremembami.
2 Ur. l. RS, št. 79/94 s spremembami.
3 št. 987/2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje uredbe (ES) št. 883/2004, v nadaljevanju: Izvedbena uredba).


Zveza:

Podzakonski akti / Vsi drugi akti
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) - člen 133.

EU - Direktive, Uredbe, Sklepi / Odločbe, Sporazumi, Pravila
Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) - člen 19.
Datum zadnje spremembe:
09.10.2018

Opombe:

P2RvYy0yMDE1MDgxMTExNDIyMTAz