<< Nazaj na seznam zadetkov
AAAArial|Times New Roman

Višje sodišče v Ljubljani
Civilni oddelek

VSL sklep II Cp 893/2010
ECLI:SI:VSLJ:2010:II.CP.893.2010

Evidenčna številka:VSL0059668
Datum odločbe:05.05.2010
Področje:POGODBENO PRAVO - ZAVAROVALNO PRAVO
Institut:invalidnost - degenerativne spremembe - nezgodno zavarovanje - zavarovalno kritje

Jedro

Zavarovanec ni upravičen do plačila za tisti del ugotovljene invalidnosti, za katero je vzrok bolezen, saj ta del invalidnosti ni nastal zaradi nezgode, kot jo določa zavarovalna pogodba. Invalidnost, ki ni posledica poškodbe, temveč degenerativnih sprememb (bolezni), je namreč po pogodbi izključena iz zavarovalnega kritja, glede na navedeno pa zavarovalnica odgovarja samo za invalidnost, ki je posledica nezgode.

Izrek

1. Pritožbama se ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (nad prisojenim zneskom 1.890,04 EUR skupaj z obrestmi) razveljavi ter se zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

2. Odločitev o pritožbenih stroških se pridrži za končno odločbo.

Obrazložitev

:

(1) Z izpodbijano sodbo je sodišče prve stopnje delno ugodilo zahtevku tožnice in toženki naložilo plačilo 10.080,23 EUR z zakonskimi obrestmi od 3. 12. 2003 dalje, v presežku pa tožbeni zahtevek zavrnilo. Odločilo je še, da je toženka tožnici dolžna povrniti 196,98 EUR pravdnih stroškov z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 15. dne od vročitve sodbe dalje, vse v 15-ih dneh.

(2) Proti sodbi se iz vseh pritožbenih razlogov po 1. odst. 338. čl. Zakona o pravdnem postopku (UL RS, št. 26/99, s kasnejšimi spremembami; ZPP) pravočasno pritožujeta tožnica in toženka.

(3) Tožnica sodbo izpodbija v njenem zavrnilnem delu in pritožbenemu sodišču predlaga, da njeni pritožbi ugodi in izpodbijano sodbo spremeni tako, da odloči, da je tožena stranka tožeči dolžna plačati 18.900,43 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, podrejeno pa, da zadevo vrne prvostopenjskemu sodišču v ponovno odločanje. Priglaša pritožbene stroške. Navaja, da je v sodbi prisojeni znesek zavarovalnine glede na vsebino police življenjskega zavarovanja št. 4011409, splošnih pogojev in tabele invalidnosti NE-88, ter upoštevaje že plačani znesek zavarovalnine v višini 6.300,14 EUR, prenizek. Upravičena je namreč do zavarovalnine za 20% invalidnost. Sodišče je glede na ugotovitve izvedenca o stopnji invalidnosti tožeče stranke odločilo, da mora tožena stranka tožeči po polici izplačati znesek zavarovalnine za 13% invalidnost, glede na že predhodno plačanih 5%, pa torej še nadaljnjih 8%. Takšna odločitev sodišča je materialnopravno zmotna, napačna in nezakonita. Tožnica se sicer strinja z ugotovitvijo sodišča, da gre pri njej po Splošnih pogojih za nezgodno zavarovanje oseb NE-88 po točki XIV-122-b za omejeno gibljivost v ramenskem sklepu srednje stopnje, pri čemer pa navedena tabela v omenjeni točki jasno in nedvoumno določa, da se invalidnost po tej točki določi v višini 20% in ne v razponu. Sodišče tako ni imelo podlage za ugotovitev stopnje invalidnosti, ki je manjša od tiste, določene v splošnih pogojih oziroma tabeli invalidnosti. Ker je tožena stranka zavarovalnino za 5% invalidnost že izplačala, mora tožeči izplačati še zavarovalnino za 15% invalidnost.

(4) Toženka se pritožuje zoper del ugodilnega dela sodbe, in sicer nad zneskom 1.890,04 EUR s pripadajočimi obrestmi ter zoper odločitev o stroških. Predlaga, da pritožbeno sodišče sodbo spremeni tako, da zahtevek za 8.190,19 EUR s pripadajočimi obrestmi zavrne in odloči o stroških postopka, podrejeno pa, da sodbo razveljavi ter zadevo vrne v novo sojenje. Nasprotuje stališču sodišča, ki ne upošteva, da je polovični vzrok za tožničino 13% invalidnost posledica predhodne neme degenerativne spremembe, saj ne gre za odškodninsko odgovornost toženke. Gre za terjatev iz zavarovalne pogodbe, zato je odločilno, kaj določa zavarovalna pogodba. Sklicuje se na uporabo določil Splošnih pogojev za nezgodno zavarovanje NE-88, ki natančno določajo, kaj je nezgoda in kaj nezgoda ni. Ker pogoji NE-88 določajo, da se za nezgodo ne štejejo bolezni, zavarovanec ni upravičen do plačila za tisti del ugotovljene invalidnosti, za katero je vzrok bolezen, saj ta del invalidnosti ni nastal zaradi nezgode, kot jo določa zavarovalna pogodba. Ker je izvedenec jasno povedal, da je vzrok za polovico 13% invalidnosti poškodba, polovico pa bolezen, je tožnica upravičena le do plačila zavarovalnine za tisto invalidnost, ki je posledica poškodbe (padca), ne pa tudi tiste invalidnosti, ki je posledica bolezni (degenerativnih sprememb). Vzročnost je bila dogovorjena s pogodbo, tožnica pa je ob sklenitvi pogodbe pristala na to, da ji bo zavarovalnica v primeru nezgode plačala zavarovalnino le za tisto invalidnost, ki bo posledica nezgode. Ker je po mnenju izvedenca posledica poškodbe 6,5% invalidnost, tožena stranka pa je tožeči zavarovalnino za 5% invalidnost že izplačala, je tožeči stranki dolžna plačati še zavarovalnino za 1,5% invalidnost. Napada tudi odločitev o stroških postopka, saj sklepa ni mogoče preizkusiti. Sodišče prve stopnje ni navedlo, koliko znašajo skupni stroški tožeče stranke, prav tako ne, koliko skupni stroški tožene stranke, niti v kolikšnem delu je tožeča stranka v postopku uspela.

(5) Tožena stranka na pritožbo tožeče ni odgovorila, prav tako pa na pritožbo tožene stranke ni odgovorila tožeča stranka.

(6) Pritožbi sta utemeljeni.

(7) Stališče sodišča prve stopnje, da je toženka dolžna tožnici izplačati znesek zavarovalnine za vso ugotovljeno invalidnost ne glede na to, da so po njegovih ugotovitvah k temu prispevale predhodne degenerativne spremembe, je materialno pravno zmotno. Toženka pravilno opozarja, da to velja le v odškodninskem pravu, kjer je odgovorna oseba dolžna sprejeti oškodovanca takega, kot je (in ne more računati na povprečno zdravega oškodovanca). V obravnavanem primeru pa gre za pogodbeno obveznost tožene stranke, torej za terjatev tožnice iz naslova sklenjene zavarovalne pogodbe, zato je odločilno, katere rizike zavaruje sklenjena pogodba.

(8) Zakon o obligacijskih razmerjih (UL SFRJ, št. 29/1978, s kasnejšimi spremembami; ZOR), ki se na podlagi 1060. čl. Obligacijskega zakonika (UL RS, št. 83/2001, s kasnejšimi spremembami; OZ) v tem primeru uporablja za sporno razmerje med pravdnima strankama, v 897. čl. določa, da se v primeru sklenitve zavarovalne pogodbe zavarovalnica zaveže, da bo v primeru, če se zgodi dogodek, ki pomeni zavarovalni primer, zavarovancu izplačala odškodnino oziroma dogovorjeno vsoto.

(9) Pri nezgodnem zavarovanju je predmet zavarovanja nezgoda, kakor jo opredeljujejo splošni pogoji za nezgodno zavarovanje, v konkretnem primeru Splošnimi pogoji za nezgodno zavarovanje oseb NE-88 (Splošni pogoji NE-88), ki so sestavni del pogodbe o nezgodnem zavarovanju, sklenjene med tožnico in toženko. Ti v 7. čl. določajo, da je zavarovalnica dolžna zavarovancu plačati odstotek zavarovalne vsote, ki ustreza odstotku delne invalidnosti, če je zavarovanec zaradi nezgode postal delni invalid. V 1., 2. in 3. tč. 5. čl. opredeljujejo pojem nezgode, v 4. tč. pa primere, ki se ne štejejo kot nezgoda. Med njimi so navedene tudi vse navadne, nalezljive in poklicne bolezni. Prav ima torej toženka, da zavarovanec ni upravičen do plačila za tisti del ugotovljene invalidnosti, za katero je vzrok bolezen, saj ta del invalidnosti ni nastal zaradi nezgode, kot jo določa zavarovalna pogodba. Invalidnost, ki ni posledica poškodbe, temveč degenerativnih sprememb (bolezni), je namreč po pogodbi izključena iz zavarovalnega kritja. Zavarovalnica odgovarja torej samo za invalidnost, ki je posledica nezgode.

(10) Izvedenec medicinske stroke (specialist ortoped prof. dr. V. A.) je v izvedenskem mnenju z dne 21. 7. 2009 zapisal, da je pri tožnici zaradi omejene gibljivosti v ramenskem sklepu podana 13% invalidnost (pri čemer gre polovica na račun bolezni (degenerativnih sprememb), polovica pa na račun poškodbe, torej škodnega dogodka). Izvedenec torej ni povedal, kakšna je omejena gibljivost v ramenskem sklepu pri tožnici, pač pa je z razlago pogodbe med strankama podal svoj (pravni) sklep. Uporaba (razlaga) pogodbe (splošnih pogojev oziroma tabele invalidnosti) je torej pravno in ne dejansko vprašanje, in je stvar sodišča, ne izvedenca. Da bi sodišče lahko pravilno uporabilo materialno pravo (pogodbo med strankama), pa je treba ugotoviti, kakšne stopnje zavrta gibljivost je pri tožnici podana: lažja, srednja ali težja. To je dejansko vprašanje. Za odgovor nanj sodišče nima potrebnega strokovnega znanja, zato mora to nalogo zaupati izvedencu, ne more pa iz izvedenčeve pravne ocene sklepati na določeno dejstvo (češ če je izvedenec ocenil, da je invalidnost po tabeli toženke 13 %, gre verjetno za zavrtost srednje stopnje).

(11) Šele na podlagi tako podane medicinske ocene lahko sodišče opravi pravni zaključek, za kakšen procent invalidnosti, upoštevaje Splošne pogoje NE-88, pri tožnici gre. Ker iz 122. točke Tabele jasno izhaja, da je procent invalidnosti v razponu (do 10%) določen le pri omejeni gibljivosti ramenskega sklepa lažje stopnje, bi ocena izvedenca o stopnji invalidnosti v odstotkih prišla v poštev le v tem primeru. Kot pravilno izpostavlja tožnica, je namreč v primeru ugotovljene omejene gibljivosti srednje ali težje stopnje po Splošnih pogojih NE-88 stopnja invalidnosti določena v fiksnem odstotku, to je 20% za srednjo in 30% za težjo stopnjo omejene gibljivosti v ramenskem sklepu. Strokovna ocena odstotka invalidnosti v obeh slednjih primerih zato ni potrebna, saj že samo pogodbeno določilo jasno določa odstotek nastale invalidnosti zavarovanca oziroma posledično obveznost zavarovalnice, ki mora glede na ugotovljeno invalidnost zavarovancu izplačati ustrezen del zavarovalne vsote.

(12) Ker je glede na navedeno zaradi napačne uporabe materialnega prava relevantno dejansko stanje ostalo neugotovljeno, je pritožbeno sodišče sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu v skladu z določbo 355. čl. ZPP razveljavilo in jo v tem delu vrača sodišču prve stopnje v novo sojenje. Prvo sodišče bo moralo s pomočjo izvedenca ugotoviti, kakšna stopnja omejene gibljivosti v ramenskem sklepu je podana pri tožnici v posledici poškodbe (ne pa tudi bolezenskih sprememb), nato pa sâmo uporabiti pogodbene določbe v smislu zgoraj navedenega. Glede na uspeh strank v postopku naj pravilno odloči o stroških postopka ter svojo odločitev tudi ustrezno obrazloži.

(13) Izrek o pritožbenih stroških temelji na določbi 3. odst. 165. čl. ZPP.


Zveza:

OZ člen 897.
Datum zadnje spremembe:
06.10.2010

Opombe:

P2RvYy0yMDEwMDQwODE1MjQ2NzYy